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OP-Techniken bei vorderer Kreuzbandruptur
Im Laufe der medizinischen Entwicklung kamen eine Reihe von
verschiedensten Techniken zur Reparatur des vorderen Kreuzbandes
zum Einsatz, wie beispielsweise die Naht des Kreuzbandes. Die
deutlich schlechteren Ergebnisse im Vergleich zum
Kreuzbandersatz haben jedoch dazu geführt, dass diese Methode
verlassen wurde. Sinnvoll ist die Kreuzbandnaht nur bei einem
knöchernem Ausriss, wenn sie schnell nach dem Unfall
durchgeführt wird. Dies ist vor allem bei Kindern häufig Erfolg
versprechend.
Weitere Versuche wurden in den 1980er Jahren mit künstlichen
Kreuzbandfasern vorgenommen. Die Ersatzbänder bestanden aus
Kunststoff- oder Kohlefasern. In der Folge zeigten jedoch viele
Patienten Reizerscheinungen am betroffenen Knie
(„Kunststoffarthritis“), sowie Einheilungsstörungen, was in den
meisten Fällen die Entnahme der Bandprothese erforderlich
machte.
In den letzen 10-15 Jahren hat sich der Kreuzbandersatz mittels
körpereigener Sehnen durchgesetzt. Zwei unterschiedliche
Techniken werden hierbei vor allem angewendet. Einmal der Ersatz
mittels Patellarsehne (also der Kniescheibensehne), zum anderen
werden die Semitendinosus- und die Gracilissehne verwendet
(beide aus der Rückseite des Oberschenkels)
Patellarsehne
Hierbei entnimmt man meist das mittlere Drittel der
Kniescheibensehne. An den Enden des Sehnenstückes lässt man
kleine Knochenstücke stehen, je eines vom Schienbeinkopf und
eines aus der Kniescheibe. Die Schnittführung reicht – je nach
Technik – von der kompletten Knieeröffnung bis zur
arthroskopisch assistierten Operation. Die Patellarsehne wird
dann über Bohrkanäle in der ursprünglichen Verlaufsrichtung des
vorderen Kreuzbandes eingezogen.
Vorteil dieser Technik ist, dass durch die vorhandenen
Knochenblöcke eine sehr feste Verankerung der Sehne im Ober- und
Unterschenkel, sowie eine feste „Knochen zu Knochen Heilung“
möglich ist. Nachteile dieser Operationsmethode sind v.a. die
Manipulation im Bereich des Streckapparates. Der Streckapparat
(d.h. der vordere Kniebereich um die Kniescheibe herum) reagiert
oft mit chronischen Reizzuständen und Schleimbeutelentzündungen.
Oftmals ist das Knien auf dem entsprechenden Knie längerfristig
sehr unangenehm.
Semitendinosus/
Gracilissehne
Die Semitendinosussehne wird ebenfalls seit Jahren für den
vorderen Kreuzbandersatz verwendet. Ein Vorteil dieser Technik
besteht darin, dass bei der Entnahme dieser beiden Sehnen kein
zusätzliches Trauma im Bereich des Streckapparates des
Kniegelenkes notwendig ist. Die Sehnenentnahme wird gut vom
Patienten bei nur kleinen Hautschnitten gut toleriert. Die oben
erwähnten Probleme, beispielsweise Schmerzen beim Knien treten
nicht auf. Der Streckapparat bleibt unangetastet und wird daher
nicht geschwächt.
Die Semitendinosus- und die Gracilessehne sind ursprünglich als
Innenrotierer des Unterschenkels aktiv. Ihre Funktion wird aber
zu 100% von den anderen innenrotierenden Muskeln übernommen. Der
Patient verspürt subjektiv keine Schwächung dieser Funktion. Die
gesamte Operation kann arthroskopisch vorgenommen werden, daher
ist auch das kosmetische Ergebnis sehr überzeugend.
Die Semitendinosussehne kann auch bei jungen Patienten mit noch
offenen Wachstumsfugen verwendet werden.
Da die Sehnenstränge insgesamt vierfach gelegt werden, weist
dieses Transplantat eine übermäßig große Reißfestigkeit auf,
dies ist besonders für sehr aktive Sportler (Skifahrer,
Fußballspieler, Leistungssportler) von Bedeutung.
Doppelkanaltechnik mit Gracilis- und Semitendinosussehne
Prinzip
des Retro-Buttoms |
Das
vordere Kreuzband besteht aus 2 Faserbündeln, die ihrer
Funktion nach in ein posterolaterales (PL) und
anteromediales (AM) Bündel unterteilt werden. Biomechanische
Studien haben gezeigt, dass das AM das Kniegelenk gegen
Ausscheren nach vorne, das PL gegen Rotationsbewegungen von
Oberschenkel gegen Unterschenkel stabilisiert. Die heute
üblichen Rekonstruktionstechniken wurden dieser natürlichen
Anatomie nicht gerecht. Die Bemühungen die anatomischen
Begebenheiten beim Kreuzbandersatz mehr zu berücksichtigen,
führten zur Entwicklung der Doppelkanaltechnik.
Hierbei werden zwei Bündel (ein Bündel aus der Gracilissehne,
das zweite aus der Semitendinosus-sehne) an zwei
verschiedenen Stellen des Femurs mittels Titanplättchen
(Prinzip eines Hohlraumdübels, sogenannter Retro-Button)
fixiert. Es wird angenommen, dass hierdurch eine größere
Rotationsstabilität im Kniegelenk erreicht wird. Allerdings
fehlen dieser Technik noch Ergebnisse aus Langzeitstudien,
so dass die derzeitige Studienlage noch keine eindeutige
Beurteilung zulässt. |
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In der Arbeitsgruppe um Dr.
Laute wird diese Technik vor allem bei jüngeren Patienten mit guten
Ergebnissen eingesetzt.
Kreuzbandriß bei Kindern
Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes wurde lange Zeit bei
Kindern nicht operativ angegangen, da man vermutete, durch Manipulation der
Wachstumsfugen ein Fehlwachstum der entsprechenden Seite zu provozieren.
Studien belegen jedoch, dass die Sorge unberechtigt ist, solange keine
Materialien (z.B. Schraube zur Fixierung des Kreuzbandes) in die
Wachstumsfugen eingebracht werden. Zudem wurden sowohl Operationstechniken,
als auch die Materialien weiterentwickelt, so dass heutzutage auch bei
Kindern der Ersatz des vorderen Kreuzbandes sinnvoll erscheint.
Gerade die Heranwachsenden profitieren besonders von einer operativen
Rekonstruktion, da hierdurch die Gefahr langfristiger Folgeschäden und das
frühzeitige Auftreten von Arthrose reduziert werden können.
Kreuzbandrevisionsoperationen
Reißt ein Kreuzbandtransplantat erneut, sollte auch hier eine
Stabilisierung erfolgen.
Die Ausgangssituation ist nun wieder dieselbe wie beim Riß des
Originalkreuzbandes. Die Revisionsoperation ist jedoch komplexer, die
Sehnenentnahme erfolgt hierbei ggf. aus dem anderen Bein. Eventuell noch
verbliebene Reste von Materialien (z.B. Schrauben) werden behutsam entfernt,
die Platzierung der neuen Bohrkanäle muss bereits präoperativ sorgfältig
geplant werden.
Die langjährige Erfahrung des Operateurs, das Beherrschen verschiedener
Techniken zum Ersatz des Kreuzbandes und neuste Materialien zeigen auch bei
Revisionsoperationen gute Ergebnisse in der Arbeitsgruppe um Dr. Volker
Laute. |
